Formulaire de déclaration des manifestations postvaccinations contre la COVID-19: Professionnels de la santé

Centre National Chalbi Belkahia de Pharmacovigilance (CNPV)

(+216) 71 260 691| pharmacovigilance@rns.tn|

Déclaration des manifestations postvaccinations contre la COVID-19: Professionnels de la santé

De nombreux outils pour déclarer les manifestations postvaccinations contre la COVID-19 sont à votre disposition :

Par téléchargement du formulaire à remplir Déclaration MAPI COVID19 Fiche Patient et à renvoyer par mail ou fax.
Par mail : pharmacovigilance@rns.tn
Par téléphone ou fax
Par remplissage du formulaire en ligne ci-dessous

Date de naissance:

3. Date de la vaccination:

Nom du vaccin et du fabricant :

Dose (1^ère, ^2ème) :

Date d’expiration :

Nom et N° du Lot :

Date d’expiration :

Date de reconstitution :

Heure de reconstitution :

5. Manifestations post vaccinales indésirables (MAPI) :

Réaction locale sévère

>3 jours

au-delà de l’articulation la plus proche

Convulsions

fébriles

apyrétiques

Abcès

Réaction allergique ou d’allure allergique

Anaphylaxie

Fièvre≥ 38°C

Adénopathie/Lymphadénopathie

Encéphalopathie

Paralysie faciale

Thrombocytopénie

Autre à spécifier :

Date de début de la MAPI :

Heure :

Description de la MAPI (Signes et symptômes) :

MAPI non grave MAPI grave

Si oui, préciser la Date du décès :

Autopsie : Non Oui Inconnu

Mise en jeu du pronostic vital

Invalidité/Handicap

Anomalie congénitale

Hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation :

Si hospitalisation, préciser : La date :

En cours de guérison

Guéri(e) avec séquelles

MAPI antérieure :
Non Oui

Si oui à préciser :

Allergie connue à un médicament :
Non Oui

Si oui à préciser :

Maladie chronique :
Non Oui

Si oui à préciser :

Prise de médicaments au cours de la manifestation ou au long cours :
Non Oui

Si oui à préciser :

9. Préciser si l’incident a fait l’objet d’une enquête :
Non Oui

Préciser la date planifiée :

10. Niveau régional/National: Date de réception de la déclaration :

N° Fichier Vigiflow :

Tél:

(+216) 71 260 691

Fax:

(+216) 71 260 714

Déclaration des manifestations postvaccinations contre la COVID-19: Professionnels de la santé

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