Formulaire de déclaration des manifestations postvaccinations contre la COVID-19: Personne vaccinée

De nombreux outils pour déclarer les manifestations postvaccinations contre la COVID-19 sont à votre disposition :

Par téléchargement du formulaire à remplir Déclaration MAPI COVID19 Fiche Patient (version française)/ استمارة المريض للإبلاغ عن الأعراض السلبية للتلقيح (نموذج بالعربية) et à renvoyer par mail ou fax.
Par mail : pharmacovigilance@rns.tn
Par téléphone ou Fax
Par remplissage du formulaire en ligne ci-dessous

Patient(e) :

Prénom:*

Nom:*

Sexe :*

Date de naissance :

Âge :

Téléphone :*

Email :

Gouvernorat : *

Adresse :

Antécédents médicaux :

Hypertension artérielle :

Diabète :

Autres à préciser :

Date de la vaccination :

Heure :

Lieu :

Nom du vaccin reçu :

Date de la survenue de la réaction post vaccinale :

Réaction post-vaccinale :

Locale (site d’injection) :

Autres :

Prise en charge de la réaction :

Consultation chez un médecin/institution sanitaire : Non Oui

Si oui préciser le nom du médecin/Institution :

Téléphone :

Adresse du médecin/institution :

Captcha :

Vous serez contacté par un médecin expert du CNPV pour prendre en charge votre déclaration.

Votre participation au signalement de ces réactions indésirables est précieuse et bénéficiaire à tous.